Ортопедия (греч. orthos - прямой, правильный и paideia - воспитание, обучение) - раздел клинической медицины, раздел хирургии, изучающий профилактику, диагностику и лечение деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы, которые являются результатом врождённых дефектов, пороков развития, последствий травм или заболеваний.

    Ортопедия традиционно связана с разделом клинической медицины, изучающим повреждения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, связок, сухожилий), - с травматологией. Имманентно в состав ортопедии и травматологии входит протезирование - комплексная медико-техническая дисциплина, которая занимается изготовлением и применением протезов и ортезов (корсетов, бандажей, аппаратов, специальной обуви и стелек) для восстановления утраченных форм и функций опорно-двигательной системы.

    Также ортопедия является важной составной частью спортивной медицины - комплексная медико-биологическая наука - область медицины, изучающая изменения в организме при занятиях спортом, как желательные, так и патологические. Знания в области спорта и физической культуры просто необходимы современному врачу-ортопеду. Нельзя представить себе ортопедию без лечебной физкультуры, массажа или физиотерапии, - составных частей науки, именуемой «медицинская реабилитация», или без раздела медицины, который изучает строение и лечение различных заболеваний стоп - подиатрия».В составе травматологии и ортопедии существуют многие другие узкие специализации, например: биомеханика опорно-двигательного аппарата, хирургия позвоночника, артроскопическая хирургия, эндопротезирование суставов, костная патология.

    Травматология (от греч. trаuma - рана, повреждение и logos - слово, учение), буквально - учение о травматических повреждениях органов и тканей, их профилактике и лечении. Травматология в этом широком смысле охватывает многие вопросы, входящие в предмет изучения различных хирургических дисциплин (например, нейрохирургии, грудной хирургии) - в зависимости от локализации повреждения. В более узком смысле термин «травматология» традиционно применяется к разделу клинической медицины, изучающему повреждения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, связок, сухожилий) и кожных покровов.

Дифференциальный диагноз заболеваний тазобедренного сустава при первых появлениях болей затруднен вследствие его глубокого залегания и наличия вокруг сустава больших массивов мышц. В связи с этим не представляется возможным оценить внешние изменения сустава, очень сложно провести его пункцию и артроскопию. Поэтому основное диагностическое значение имеют анализ болевого синдрома и нарушений подвижности сустава, а также данные рентгенологического исследования.
При воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава боль обычно ощущается в паховой области и иногда широко иррадирует по передней и боковой поверхностям бедра по направлению к коленному суставу. Она усиливается при опоре на больную ногу, подъеме из положения сидя, ходьбе, вставании на носки. На ранней стадии патологического процесса боль в тазобедренном суставе нередко слабо выражена либо отсутствует, а локализуется только в коленном суставе на стороне поражения, так как оба сустава получают иннервацию из волокон запира-тельного и бедренного нервов. Самым ранним и постоянным признаком поражения тазобедренного сустава считается ограничение внутренней ротации бедра.

Коксартроз — самое частое заболевание тазобедренного сустава и наиболее тяжелая форма деформирующего остеоартроза. При раннем появлении признаков деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава следует исключать его вторичный характер, особенно обусловленный опухолевым поражением, например остеоид-остеомой бедра. В пожилом возрасте причиной развития тяжелого вторичного коксартроза, особенно у женщин, может служить внутрисуставной субкапитальный перелом шейки бедра, который сопровождается кровоизлиянием в суставную полость и часто приводит к образованию ложного сустава. Боли «механического» типа в одном из тазобедренных суставов и периодически возникающие его «блокады» характерны для рассекающего остеохондрита головки бедренной кости и синовиального хондроматоза.

Для дифференциации заболеваний тазобедренного сустава с патологией органов малого таза показаны ультразвуковое исследование данной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректосигмоидоскопия, а женщинам — консультация гинеколога.

Болевой синдром, отчасти напоминающий таковой при поражении тазобедренного сустава, наблюдается при пояснично-крестцовом радикулите со сдавлением корешков L. и S1, ишиасе, синдроме грушевидной мышцы, ущемлении наружного кожного и срамного нервов.Пояснично-крестцовый радикулит может сопровождаться корешковыми расстройствами, которые проявляются острой стреляющей болью с иррадиацией, характерной для ущемленного корешка. Так, при ущемлении корешка L-боль возникает в верхнем отделе ягодичной области и иррадирует по передне-наружной поверхности бедра и голени до тыла стопы и I—IV пальцев, а при ущемлении корешка S1 — в нижнеягодичной области, распространяясь по зад-ненаружной поверхности бедра и голени до наружного края стопы и V пальца. Ишиас характеризуется интенсивной болью по ходу пораженного седалищного нерва, которая наиболее выражена в ягодичной области между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке и у наружного мыщелка бедра. Установлению диагноза способствует выявление пальпаторной болезненности по ходу нервного ствола, расстройств чувствительности в зоне иннервации седалищного нерва, снижения или даже выпадения ахиллова рефлекса, пареза или паралича мышц голени.
Для ишиаса характерен также положительный симптом натяжения седалищного нерва (симптом Ласега): появление у больного, лежащего на спине, сильной боли по длиннику нерва с иррадиацией в поясницу, его разогнутую в колене больную ногу медленно поднимают за стопу до 40°, однако боль прекращается, если согнуть поднятую ногу в коленном суставе (рис. 111). Если боль появляется при подъеме ноги выше 70°, это свидетельствует о поражении тазобедренного сустава.
Сдавление седалищного нерва наряду с нижнеягодичной артерией может происходить также в пространстве между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой — синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром). Возникающая при этом боль в ягодичной области кнутри от большого вертела бедра усиливается при растяжении грушевидной мышцы, в частности во время приведенияи внутренней ротации бедра. Помимо этого болезненную грушевидную мышцу можно пропальпировать через прямую кишку или влагалище.Ущемление наружного кожного нерва под пупартовой связкой проявляется парестезией (чувством жжения, онемения, покалывания), а иногда жгучей болью по переднебоковой поверхности бедра. Болезненные ощущения усиливаются в положении стоя и при длительной ходьбе, тогда как в положении лежа они значительно ослабевают или вовсе проходят. При пальпации болевая точка расположена в области наружной части паховой складки. Причинами заболевания могут быть быстро развившееся или выраженное ожирение, беременность, ношение тесных джинсов, тугого корсета и т.п. При сдавлении срамного нерва возникает боль в нижнеягодичной и анальной областях, болезненность при пальпации медиальнее седалищного бугра, а также умеренные сфинктерные нарушения.

Деформирующий артроз тазобедренного сустава или коксартроз встречается достаточно часто, чаще, чем остеоартроз других суставов. Большое значение имеют наследственные аномалии развития сустава, называемые дисплазиями. При этом нарушается нормальное развитие крыши вертлужной впадины. Головка бедренной кости не находит полную опору, нагрузка на суставную поверхность сустава распределяется неравномерно и развитие дегенеративного процесса в суставе облегчается. Коксартрозом страдают люди среднего возраста. Это заболевание тяжелое и приводит пациентов к длительной трудоспособности, нарушая возможность передвижения и вызывая сильные боли. У женщин болезнь протекает тяжелее. К основным симптомам болезни относятся боли в паховой области и бедре, прихрамывание, укорочение больной ноги и атрофия мышц бедра.

В начале заболевания боли в области тазобедренного сустава несильные. Возникают они после физической перегрузки, длительной ходьбы, переноски тяжестей и после отдыха уменьшаются и исчезают. При длительной ходьбе на расстояния более двух километров может появиться хромота. Часто боли усиливаются при подъеме по лестнице. Объем движений в суставе остается полным или снижается на 10градусов.

При дальнейшем течении процесса, во второй стадии болезни, боли становятся более сильными. Их характеризуют как умеренные. Появляются они чаще, уже при любом движении в тазобедренном суставе, сопровождающемся напряжением его капсулы: при вставании с кровати или стула, при поворотах туловища, в начале движения. Боли отдают в паховую область, колено. Мышцы вокруг тазобедренного сустава рефлекторно напрягаются и это напряжение сохраняется даже ночью, что вызывает ночные боли. Хромота возникает уже при ходьбе на расстояние не более полукилометра. Уже в этот период пациенты вынуждены ходить с тростью. Это помогает разгрузить больной сустав. Движения в суставе ограничены на 20 градусов.

В третьей стадии развития болезни боли становятся постоянными, мучительными. При попытке движения в тазобедренном суставе интенсивность болей резко усиливается. В этот период болезни ходить пациент может только с помощью костылей и на очень небольшие расстояния, иногда, не более нескольких метров. Из-за постоянного напряжения мышц возникает их укорочение – сгибательная контрактура, которое ведет за собой функциональное (относительное) укорочение ноги. В этой стадии больные уже становятся инвалидами. Ограничение движений в тазобедренном суставе вызывает нарушение подвижности и других суставов конечности, что может привести к развитию в них остеоартроза. Нарушается нормальная подвижность позвоночника. Появляются боли в пояснице, крестце.

Диагноз коксартроза устанавливают при помощи рентгеновских снимков тазобедренного сустава. При этом возможно выявить врожденные аномалии развития тазобедренного сустава при помощи специальных измерений углов расположения бедренной кости и ее шейки. Устанавливают степень коксартроза, состояние головки бедренной кости и предполагаемые возможности лечения.

Суставная щель тазобедренного сустава сужена только в верхне-наружных отделах, небольшие костные разрастания вокруг суставной поверхности вертлужной впадины, небольшое уплотнение подхрящевой пластинки костей таза.

Неравномерное сужение суставной щели. Усиление краевых костных разрастаний с образованием «клювов», «навесов». Иногда подвывих головки бедренной кости, укорочение шейки бедренной кости, нарушение симметричности расположения головки бедренной кости в суставной впадине.

Суставная щель в верхнее-наружном отделе практически не определяется. Костные разрастания обширные, охватывают весь тазобедренный сустав. Головка бедренной кости деформируется.

Для лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава большое значение имеет выявление заболевания на максимально ранней стадии развития, когда возможно достигнуть каких-либо результатов при консервативном лечении и замедлить патологический процесс. В целом консервативное лечение коксартроза такое же, как и для всех артрозов. Обязательно рекомендуется коррекция образа жизни, изменение профессиональной нагрузки с учетом щажения больного сустава. Пациенты должны находиться под наблюдением с обязательным рентгенологическим контролем состояния тазобедренного сустава 1-2 раза в год. В основном,консервативное (неоперативное лечение) артрозов возможно только в не очень запущенных случаях, при I и II стадиях болезни. При тяжелой III стадии, когда сустав разрушен практически полностью, возможно только оперативное лечение - замена сустава на его искусственный аналог. А при наличии аномалий развития тазобедренного сустава в виде дисплазий оперативное лечение может быть рекомендовано уже во второй стадии.

А. Лекарственные средства в таблетках, свечах, инъекциях

1. Нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак (он же вольтарен, ортофен), индометацин (метиндол), пироксикам, бруфен (ибупрофен), кетопрофен (флексен). Их применяют в периоды "реактивного" воспаления сустава.

За счет сильного противовоспалительного действия эти препараты хорошо устраняют суставные боли. К сожалению, эти препараты не могут положительно влиять на все течение болезни - они устраняют только такие ее проявления, как воспаление, боль и отек. Кроме того, надо учесть, что при длительном применении противовоспалительные препараты могут подавлять способность суставного хряща к восстановлению и нередко вызывают различные побочные эффекты со стороны внутренних органов.

Специально для длительного применения при суставных заболеваниях фармакологами был разработан новый "селективный" противовоспалительный препарат мовалис. Он действует мягче "классических" нестероидных противовоспалительных препаратов и дает меньше побочных эффектов. При коксартрозе разумнее всего использовать мовалис в тех случаях, когда требуется в течение долгого времени воздействовать на хронические боли в больном суставе.Примечание. Независимо от формы (таблетки, свечи, уколы) не рекомендуется одновременно использовать несколько разных противовоспалительных препаратов (например, вольтарен - пироксикам, бруфен - метиндол и т.д.). Если дозы принимаемого лекарства недостаточно для снятия боли, лучше увеличить дозу этого же препарата, или сменить лекарство, а не использовать комбинацию разных препаратов.

2. Сосудорасширяющие средства: трентал (пентоксифиллин), теоникол (ксантинола никотинат), никошпан, цинаризин.Очень полезная группа препаратов. Эти средства при правильном употреблении (проконсультируйтесь с врачом!) имеют очень мало противопоказаний; они помогают восстановлению сустава за счет улучшения суставного кровотока и снятия спазма мелких сосудов. Таким образом облегчается доставка "строительного материала" к больному суставу, а также устраняются ночные "сосудистые" боли.Примечание. Употребляя эти средства в таблетках, принимайте их первые трое суток только на ночь по одной таблетке, проверив таким образом Вашу индивидуальную переносимость, и только затем переходите на двух-трех кратный прием.

3. Миорелаксанты - препараты для расслабления мышц: мидокалм, сирдалуд.
Эти средства хорошо помогают для снятия болезненного спазма мышц при коксартрозе. Кроме того, они тоже улучшают в некоторой степени кровообращение в суставе. Однако применять их надо с осторожностью, учитывая их возможное влияние на нервную систему: они могут вызывать головокружение, состояние опьянения и некоторую заторможенность сознания.

4. Хондропротекторы - препараты для восстановления хряща: глюкозамин, хондроитин сульфат, румалон, дона, структум, артепарон.Самая полезная группа лекарств при коксартрозе. Эти средства улучшают восстановление хряща, питая его сложными по структуре компонентами. Хондропротекторы, к сожалению, довольно медленно снижают интенсивность болей, зато при регулярном употреблении останавливают развитие самой болезни. Эффект от их применения Вы почувствуете не сразу, и сначала он будет менее выражен, чем при применении противовоспалительных средств, но в отдаленной перспективе хондропротекторы гораздо полезнее - они действуют и во время приема, и длительное время после, при этом действуют именно за счет восстановления самого хряща. К тому же они почти не имеют противопоказаний - исключение составляют воспалительные болезни суставов, индивидуальная непереносимость и беременность.

5. Внутрисуставные инъекции гормональных стероидных препаратов: кеналог, метилпред, гидрокортизон.Довольно активно используются некоторыми врачами при коксартрозе. Однако хотелось бы посоветовать Вам относиться к этой процедуре с осторожностью. Подобные уколы в сустав при коксортрозе редко дают стойкие положительные результаты, а вот побочные эффекты вполне возможны. Хотя надо отметить - существует заболевание, часто сопровождающее коксартроз, когда использование гормональных инъекций оправдано - воспаление сухожилия бедренной кости.Примечание. Не рекомендуется проводить больше трех - четырех гормональных уколов в один сустав, при этом интервал между инъекциями должен быть не менее двух недель.

Б. Местные лекарственные средства - мази, компрессы, примочки.Многие больные артрозами зачастую рассчитывают на различные разрекламированные мази, кремы, примочки, бальзамы чуть ли не как на единственную панацею. В подобных случаях я стараюсь объяснить, что тазобедренный сустав расположен довольно глубоко под слоем мышц; помимо того наша кожа обладает хорошими защитными "барьерными" свойствами; поэтому рассчитывать, что какое-то вещество проникнет через нее в достаточном количестве, пройдет глубоко через толщу мышц и достигнет тазобедренного сустава, к сожалению, не приходится. Пожалуй, единственный эффект от местных средств при лечении коксартроза заключается в улучшении кровообращения (особенно при энергичном втирании) - что в общем-то достаточно полезно, а еще при значительном воздействии на мышцы, иногда в ряде случаев можно добиться снятия болезненного мышечного спазма. Для этих целей подходят любые согревающие мази или компрессы, и нет необходимости покупать какие-то "уникальные чудо-мази" и т.д.

В. Физиотерапевтическое лечение.Различные физиотерапевтические процедуры при коксартрозе, опять-таки в силу глубокого расположения тазобедренного сустава, в основном применяются только для улучшения кровообращения и снятия болезненного спазма мышц. Всерьез повлиять на течение болезни они, по-видимому, не могут, хотя их применение имеет определенные плюсы. Из физиотерапевтических процедур хотел бы выделить как наиболее полезные лазеротерапию, криотерапию (лечение местным замораживанием) и массаж. По мнению автора, именно эти процедуры могут давать наибольший эффект при коксартрозе. Хотя бывают случаи, когда и какая -либо другая процедура может хорошо помогать одним больным, но при этом совершенно не помогает другим - это зависит от индивидуальных особенностей организма и случая. Что касается массажа, по моему убеждению, это наиболее полезная из физиопроцедур; при отсутствии противопоказаний и наличии грамотного исполнителя массаж можно делать так часто, как только это возможно.

Г. Вытяжение сустава.Проводится при помощи тракционного аппарата или методом мануальной терапии. Практически это единственная процедура, которая позволяет развести сочленяющиеся кости, увеличив расстояние между ними и уменьшив, таким образом, нагрузку на суставные хрящи. Однако вытяжение тазобедренного сустава при помощи тракционного аппарата имеет тот минус, что вытяжение производится только по вертикальной оси, в то время как анатомически выгодней была бы тяга еще и чуть вбок, в наружную сторону. Вытяжение с помощью мануальной терапии гораздо физиологичней, позволяет лучше рассчитать уровень нагрузки с учетом веса больного, его силы и состояния связочно-мышечного аппарата. К недостаткам можно отнести трудоемкость метода - процедура тяжела физически и для врача, и для пациента. Кроме того, мода на мануальную терапию породила огромный отряд целителей - шарлатанов, которые при "лечении" вдавливают, вбивают, вминают сустав - то есть делают прямо противоположное необходимому.Примечание. При обращении к мануальному терапевту обязательно попросите представить врачебный диплом и лицензию - по эффективности, сложности исполнения и возможным последствиям это лечение вполне может быть приравнено к операции!

Д. Диета.На сегодняшний день многочисленные исследования не нашли какой-либо связи питания с развитием артроза. По этой причине научная общественность пока не может представить какой-либо специализированной диеты. Хотя периодически появляются сообщения о разработанных чудо-диетах, при детальной проверке они оказываются профанацией. Поэтому единственной рекомендацией по питанию является использование любой диеты, ведущей к снижению веса тела - люди с меньшим весом легче переносят заболевание, так как нагрузка на сустав при ходьбе у них значительно ниже.

Е. Гимнастика и вспомогательные средства. Подбор гимнастики при коксартрозе требует определенных знаний: движения не должны быть слишком энергичными и интенсивными, чтобы не травмировать и без того пораженный сустав; ни в коем случае нельзя делать упражнения, вызывающие резкую боль! Лучше всего использовать статическую гимнастику, не нагружающие сам сустав, но укрепляющие мышцы.Пример: Лежа на спине, поднимите ногу и удерживайте ее на весу максимально долго; лежа на животе, отвести ногу назад (вверх) и также удерживать ее на весу; лежа на боку, отвести больную ногу в сторону - вверх и держать так максимально долго.Помимо того, при коксартрозе очень полезно как можно больше заниматься плаванием; особенно полезно плавать в бассейнах с соленой водой или в море. Разрешены умеренные занятия на лыжах или катание на коньках. Из вспомогательных средств больным коксартрозом необходимо пользоваться тростью для разгрузки пораженного сустава, а при запущенном заболевании, артрозе III стадии, желательно пользоваться костылями.В завершение хочется сказать, что лечение коксартроза каким-либо одним методом является малоперспективным занятием. Только комплексно воздействуя на все звенья цепи, можно рассчитывать на достижение определенного успеха.

При подавляющем большинстве ревматических заболеваний, в том числе протекающих с моноартикулярным суставным синдромом, чаще всего поражаются коленные суставы. Диагностические сложности возникают главным образом при хронических рецидивирующих и персистирующих моноартикулярных поражениях. Вместе с тем установлению правильного диагноза в значительной мере способствуют возможность детального осмотра и пальпации коленного сустава, относительная простота получения пунктата синовиального выпота для лабораторного исследования, а также доступность артроскопии с прицельной биопсией из измененных участков синовиальной оболочки.

Наиболее частое заболевание коленных суставов — деформирующий остеоартроз, диагноз которого в типичных случаях не вызывает существенных затруднений. Однако иногда гонартроз носит односторонний характер и осложняется рецидивирующим, затяжным или даже хроническим вторичным синовитом со скоплением синовиального выпота в суставной полости. В таких случаях может возникнуть необходимость в дифференциации с хроническими формами инфекционных (туберкулезного, сифилитического, грибкового) и микрокристаллических (хондрокальциноз, атипичная форма подагры) моноартритов. Однако несмотря на развитие вторичного синовита, у больных деформирующим остеоартрозом сохраняются основные особенности характерного для данного заболевания болевого синдрома — боли «механического» типа. Кроме того, признаки вторичного синовита значительно уменьшаются или исчезают вовсе после непродолжительного периода постельного режима и приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Установлению правильного диагноза обычно способствуют выявление типичных для деформирующего остеоартроза рентгенологических признаков (сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты) и изучение синовиального выпота (микробиологическое исследование, поиск кристаллов моноурата натрия и пирофосфата кальция). Показаны также реакция Вассермана и проба Манту.

Помимо деформирующего остеоартроза вторичный синовит коленных суставов может быть обусловлен другими невоспалительными заболеваниями, в том числе протекающими с моноартикулярным суставным синдромом: нейротрофической артропатией Шарко, посттравматическими изменениями сустава, рассекающим остеохондритом, синовиальным хондроматозом, пигментным виллонодулярным синовитом, опухолевым поражением суставных тканей. Кроме того, вторичный синовит со стерильным (реактивным) выпотом в суставную полость иногда развивается при хроническом гематогенном остеомиелите с локализацией в метафизе проксимального конца большеберцовой кости (абсцесс Броди), а также в дебюте первично-костных форм туберкулезного и сифилитического артритов до прорыва в суставную полость очага инфекционного остеита в эпифизе.

К редким причинам накопления невоспалительного синовиального выпота в полости коленного сустава относятся интермиттирующий гидрартроз и выраженное варикозное расширение подкожных вен, осложнившееся тромбофлебитом. У больных деформирующим остеоартрозом с преимущественным вовлечением большеберцово-бедренного сочленения и варусной деформацией коленных суставов иногда происходит остеонекроз внутреннего мыщелка бедра с отделением костного сегмента. При этом может возникнуть также кровоизлияние в полость коленного сустава, что необходимо учитывать, проводя дифференциальный диагноз суставного синдрома, сопровождающегося геморрагическим выпотом, причиной которого, как уже было указано, могут быть гемофилия, травма, метастазы рака в синовию или эпифиз, деструктивная форма хондрокальциноза, пигментный виллонодулярный синовит, синовиальная гемангиома.

К характерным признакам деформирующего остеоартроза коленных суставов относятся суставные «блокады», причиной которых служат «суставные мыши». Однако «суставные мыши» и обусловленные ими «блокады» одного из коленных суставов могут наблюдаться также при таких заболеваниях, как болезнь Кашина—Бека, охронозная артропатия, нейротрофическая артропатия Шарко, хондромаляция надколенника, состояние после перенесенного внутрисуставного перелома (например, краевого перелома надколенника), синовиальный хон-дроматоз, пигментный виллонодулярный синовит, рассекающий остеохондрит мыщелков бедра (реже надколенника). К «блокадам» коленного сустава обычно приводит также отрыв мениска, особенно медиального, или фрагментация менисков. Если происходит отрыв мениска, при пальпации определяется локальная болезненность по ходу суставной щели со стороны пораженного мениска. Кроме того, во время пассивных сгибаний и разгибаний в коленном суставе с одновременным поочередным вращением стопы кнаружи и кнутри пальпаторно можно ощутить толчок или щелчок, если поместить руку непосредственно под пораженным мениском.

В редких случаях «блокады» коленного сустава вызваны ущемлением гипертрофированной складки синовиальной оболочки, например, у больных синовиальным хондроматозом или пигментным виллонодулярным синовитом. При синовиальном хондроматозе пальпация суставной щели выявляет утолщение синовии, в которой иногда определяются плотные фрагменты хрящевой ткани. У больных пигментным виллонодулярным синовитом коленного сустава при пальпации суставной щели в ряде случаев удается нащупать гипертрофированные ворсины в виде мягких эластичных округлых образований диаметром до 1—2 см. Они лучше определяются при движении в суставе, пальпаторно может отмечаться нежная крепитация. Вместе с тем мягкая на ощупь утолщенная синовиальная оболочка в медиальном отделе коленного сустава между краем надколенника и мыщелком бедренной кости иногда выявляется у больных фунгозной формой туберкулезного артрита.

К типичной для коленного сустава патологии относится болезнь Осгуда-Шлаттера, которая представляет собой первичную остеохондропатию (апофизит) бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления собствен ной связки надколенника. Заболевание встречается главным образом у мальчиков и нередко возникает после травмы коленного сустава, вызывающей внезапное интенсивное перерастяжение связки надколенника: игра в футбол резкое приседание и т.п. Однако иногда эта болезнь развивается без видимой причины. Чаще всего наблюдается симметричное (билатеральное) поражение, но в ряде случаев патологический процесс носит односторонний характер. По своей клинической симптоматике болезнь Осгуда — Шлаттера может имитировать остеоартроз или даже артрит. Больной жалуется на боль в области бугристости большеберцовой кости, которая усиливается при быстрой ходьбе, беге, спуске по лестнице, причем наиболее выражена в момент сгибания в коленном суставе и выноса голени вперед. Бугристость большеберцовой кости болезненна при надавливании, над ней может определяться локальная припухлость, но без гиперемии и гипертермии покрывающей кожи. Иногда уплотнение, утолщение и выбухание хряща приводит к увеличению бугристости в размерах, поверхность ее становится более шероховатой. Острый период длится от нескольких дней до 3 недель и более. Обычно заболевание заканчивается выздоровлением с полным восстановлением структуры бугристости большеберцовой кости, однако у некоторых больных наблюдается хроническое течение в виде непродолжительных обострений и длительных ремиссий. Рентгенологическое исследование в остром периоде обнаруживает нечеткость структуры бугристости большеберцовой кости или ее секвестроподобную фрагментацию. Может выявляться линия перелома или, реже, довольно широкая трещина (за счет некротического процесса), отделяющая бугристость от основной костной пластинки большеберцовой кости. По мере стихания процесса указанные изменения исчезают. При хроническом течении заболевания в результате повторных обострений возникают очаги окостенения или отдельно лежащие костные включения в надкостнице или прилегающей к ней зоне, участки остеопороза в бугристости и гребневидные пе-риостальные наслоения. Дифференцируют болезнь Осгуда—Шлаттера с инфрапателлярным бурситом, хрящевой опухолью, остеомиелитом.
Вторичный (симптоматический) асептический остеонекроз коленного сустава чаще всего локализуется в дистальном эпифизе бедренной кости.

Моноартикулярные поражения коленных суставов нередко обусловлены патологическими изменениями периартикулярных структур. В большинстве случаев причиной таких поражений бывают травмы. Значительно реже они вызваны инфицированием околосуставных мягких тканей. Кроме того, тендиниты и бурситы, склонные к рецидивирующему течению, могут развиваться над верхушками выраженных костных разрастаний (экзостозов) в области коленных суставов.Поражение слизистых сумок, которыми богат коленный сустав, чаще всего проявляется локализованной болезненной припухлостью выше или ниже надколенника либо перед ним — соответственно супра-, инфра- и препателлярный бурситы. При бурсите гусиной сумки болезненная припухлость располагается ниже медиального отдела суставной щели. В некоторых случаях выраженный бурсит создает ложное впечатление артрита. Так, при препателлярном бурсите между передней поверхностью надколенника и покрывающей его кожей наблюдается довольно крупная припухлость с четкими границами, болезненная при пальпации, а иногда также местная гиперемия и гипертермия. Боль в области кисты провоцируют смещение надколенника и максимальное сгибание в коленном суставе, тогда как пассивные движения в нем безболезненны. При воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава в патологический процесс иногда вовлекается подколенная слизистая сумка, так как она в половине случаев сообщается с полостью сустава.

Подколенный бурсит (киста Бейкера) характеризуется умеренной болью в подколенной ямке, в которой определяется округлое эластическое болезненное опухолевидное образование, иногда распространяющееся на верхнюю часть икроножной мышцы и уменьшающееся в размерах либо полностью исчезающим при сгибании голени. Разгибание коленного сустава ограничено и болезненно. При больших размерах кисты Бейкера может наблюдаться выраженная отечность коленного сустава, а также увеличение объема верхней и даже средней трети голени вследствие развития лимфостаза. Иногда происходит сдавление кистой большеберцового нерва, в результате чего в расположенном дистальнее отделе конечности появляются слабость и онемение. Обширная киста Бейкера может разрываться, обусловливая появление боли и припухлости в переднем отделе голени, что может имитировать венозный тромбоз. Яйцевидная припухлость в области заднемедиальной поверхности коленного сустава наблюдается при растяжении полуперепончатой сумки.К редким изменениям околосуставных мягких тканей коленного сустава относится гигрома (ганглий) сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которая проявляется в виде плотного узелка, расположенного несколько выше надколенника и болезненного при движениях.

У некоторых больных, в частности при деформирующем остеоартрозе, в медиальной части коленного сустава появляется припухлость, которая обусловлена гиперплазией жировой ткани и располагается поверхностно; она мягкой консистенции и может быть болезненна при пальпации (болезненный липоматоз Декруме). Описан также так называемый посттравматический периартрит Гука — увеличение коленного сустава за счет жировой инфильтрации околосуставных и внутрисуставных тканей, которые приобретают тестоватую консистенцию и затрудняют движения в суставе. В ряде случаев микротравматизация коленного сустава приводит к образованию кисты мениска (чаще всего латерального) вследствие его дегенеративного слизистого перерождения с появлением на соответствующей стороне суставной щели локальной припухлости, которая может исчезать при сгибании или разгибании сустава.

Возможно также развитие посттравматической кальцификации околосуставных мягких тканей в области внутреннего мыщелка бедра (синдром Пеллегрини—Штида), где отмечается локальная боль и образование очень плотного опухолевидного образования. Локальную припухлость периартикулярных тканей коленного сустава при деформирующем остеоартрозе иногда имитируют крупные остеофиты в области эпифизов, которые при пальпации представляют собой твердые неровные утолщения. Кроме того, плотная припухлость в области проксимального мета-физа большеберцовой кости и дистального метафиза бедра может быть обусловлена множественными симметрично расположенными хрящевыми экзостозами, образующимися при хондродисплазии коленного сустава.

О повреждении крестообразных связок свидетельствует симптом «выдвижного ящика». Однако он бывает положительным также при разрушении суставного хряща и гипермобильности коленных суставов. При поражении коллатеральных связок возникает нестабильность коленного сустава, что позволяет выполнять в нем пассивные боковые движения. Энтезопатии коллатеральных связок выявляют путем обнаружения болезненных точек при надавливании одним пальцем выше и ниже суставной щели поочередно в медиальном и латеральном ее отделах. При верхней энтезопатии внутренней коллатеральной связки болезненность определяется над медиальным отделом суставной щели, а при нижней энтезопатии этой же связки — несколько ниже медиального отдела суставной щели по средней линии большеберцовой кости. Для верхней энтезопатии наружной коллатеральной связки характерна болезненность над латеральным отделом суставной щели, а для нижней — под латеральным отделом суставной щели над головкой малоберцовой кости.При поражении сухожилия подколенной мышцы определяется болезненность в области латерального мыщелка бедра несколько кпереди от места верхнего прикрепления наружной коллатеральной связки.

Для синдрома подвздошно-большеберцового тракта типична линейная болезненность, которая идет от переднебоковой поверхности большеберцовой кости через суставную щель вверх по бедру, причем наиболее выражена она над латеральным мыщелком бедра. В случае поражения сухожилий полуперепончатой и подсухожиль-ной мышц в месте их прикрепления к внутренней боковой связке (сухожилия «гусиной лапки») отмечается боль в области внутренней поверхности коленного сустава при ходьбе (в момент сгибания и разгибания), наружной ротации голени и при длительном стоянии. Местно может наблюдаться ограниченный участок гиперемии и умеренной припухлости.Нередко болевые ощущения и нарушение подвижности коленного сустава обусловлены патологией хряща надколенника. В случае травматического его повреждения обычно отмечаются хруст при движении в суставе и боль при смещении надколенника.

Для поражения надколенно-бедренного сочленения характерна боль в переднем отделе коленного сустава, которая наиболее выражена при ходьбе по наклонной плоскости или по лестнице (особенно вниз), а также во время длительного сидения с согнутыми ногами, но исчезает когда больной вытягивает ноги или встает. Боль только в заднем отделе коленного сустава помимо подколенного бурсита может быть вызвана поражением сухожилий подколенной ямки или икроножной мышцы, задним подвывихом голени, лимфаденитом, аневризмой подколенной артерии.

Кроме того, боль в подколенной ямке, сопровождающаяся нарушением сгибания в коленном суставе, наблюдается при поражении седалищного нерва (ишиасе). В некоторых случаях боль в коленном суставе связана с ущемлением веточек п. saphenus вследствие развития экзостоза в области медиальной поверхности проксимального конца большеберцовой кости. Такую боль провоцирует или усиливает ношение высоких сапог. Боль в коленном суставе может носить отраженный характер, в частности, при поражении тазобедренного сустава и пояснично-крестцовом радикулите с ущемлением нервных корешков L3 или S3. Однако отраженная боль менее четко локализована, часто сопровождается болевыми ощущениями выше колена и несколько облегчается при массаже болезненного участка.В заключение считаем целесообразным отметить, что передняя поверхность коленных суставов служит типичной локализацией «дежурных» бляшек у больных псориазом и ксантом при дислипопротеинемии, что следует учитывать при дифференциальной диагностике моноартритов.2008 г.

В данной статье речь пойдет о современной оперативной хирургии колена, артроскопии, экспериментальных подходах и методах визуализации.Авторы:Аманда Исдэйл, член Королевской коллегии врачей, госпиталь Фриарейдж, Нозаллертон,Филип Хеллив, доктор медицины, доктор философии, член Королевской коллегии врачей. Какие пациенты нуждаются в пластике коленного сустава? Какую роль в исправлении внутрисуставных повреждений играет артроскопия? Какова роль ультразвукового и МРТ-сканирования в визуализации костномышечной системы?Колено выдерживает значительное механическое напряжение, но избыточная или непривычная нагрузка может привести как к острой, так и к хронической дисфункции и способствовать развитию таких состояний, как остеоартрит.Именно с этими проблемами чаще всего сталкиваются в операционных хирурги-ортопеды и травматологи. Судя по всему, следует ожидать, что эта патология будет получать все большее распространение за счет вовлечения широких слоев населения в занятия спортом и старения общества — доля людей старше 65 лет, по прогнозам, возрастет с 15 до 20% к 2030 году [1]. Весьма вероятно, что в связи с этим потребуется усовершенствование оперативных методик.

Артропластика (замена коленного сустава)Артропластика колена может считаться очень эффективной операцией. Выявлен целый ряд факторов, способствующих ее благоприятному исходу. Всего в течение 5-10 лет после операции сохраняется примерно 97% протезов, при условии соблюдения следующих четырех главных критериев:
1) артропластика является первичной процедурой;
2) у пациента ревматоидный артрит;
3) возраст пациента старше 60 лет;
4) пациенту поставлен мыщелковый протез с металлической подкладкой для тибиального компонента [2].

Анализ сохранности 9200 протезов после тотальных артропластик колена в клинике Мэйо показал большую эффективность первичной артропластики по сравнению с ревизионными мероприятиями, лучшую сохранность протезов у пациентов старше 60 лет. В целом исход более благоприятен у женщин, чем у мужчин.Предшествующие хирургические операции осложняют ситуацию. Пациенты с ревматоидным артритом имеют преимущества по сравнению с пациентами с остеоартритом, у которых, в свою очередь, прогноз более благоприятен, чем у больных посттравматическим артритом.Покрывающий поверхность малой берцовой кости мыщелковый протез с металлической подкладкой для тибиального компонента лучше, чем тугой протез с неметаллической подкладкой; цементированные имплантаты, в свою очередь, сохраняются лучше нецементированных.Лучшая сохранность протезов при ревматоидном артрите у пациентов старше 60 лет, вероятно, объясняется относительно малоактивным образом жизни последних, хотя можно было бы ожидать, что этот эффект будет нивелироваться имеющимся остеопорозом. Ранняя послеоперационная активность и воздержание от излишней стероидной нагрузки до и после операции [3] уменьшает остеопороз. Применение метотрексата не приводит к росту числа осложнений [4, 5]. Однако перед операцией обязательно оценивают нестабильность шейного отдела позвоночника и неврологические расстройства, которые обнаруживаются у 61% пациентов, причем у половины из них никак не проявляются клинически [6].

Необходимо обсудить возможность отмены нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в предоперационный период во избежание гастроинтестинальных осложнений и кровотечений [7].Вопреки ожиданиям, проблемы с надколенником остаются самой распространенной причиной неудачной тотальной артропластики колена [8]. Сепсис — редкое, но серьезное осложнение. Риск развития сепсиса усиливают ряд факторов, таких как диабет, псориаз, ожирение, прием кортикостероидов и наличие язв [4,9].У полных пациентов наиболее высока вероятность послеоперационных осложнений.В будущем разработка новых типов имплантатов, вероятно, позволит сократить количество осложнений. Хотя новое — не всегда лучшее, подтверждением этому может служить случай с бедренными имплантатами. Методы фиксации, улучшающие соотношение поверхностей кость — имплантат, усовершенствованные оперативные методики и имплантационные материалы — все это может способствовать сохранности коленных имплантатов.Особое внимание следует уделить сохранению собственных суставов больного, поэтому нужно продумать альтернативные хирургические мероприятия, удлиняющие период до проведения артропластики.
Резекционная артропластика Метод включает удаление разрушенной суставной поверхности вместе с участком подлежащей кости, который затем восполняется грануляционной тканью.Под действием движений и нагрузки на сустав грануляционная ткань заменяется плотной фиброзной тканью. Келлеровская артропластика первого плюснофалангиевого сустава зарекомендовала себя как достаточно надежный метод, но в случае, если она применяется на надколенно-бедренном участке, только 60% пациентов в среднем через 31 месяц после операции не испытывают боли. Вероятно, лучше иметь эту процедуру в запасе для пациентов с неудавшейся тотальной артропластикой колена или с инфекционными заболеваниями, не поддающимися терапии [10].

Артроскопия и внутри - суставные процедурыВведение в практику артроскопии привело к тому, что нагрузка на ортопедов, особенно в дневных стационарах, увеличилась.В большинстве случаев требуется внутрисуставное лечение механических повреждений. Ревматологи также взяли на вооружение эту технику, в особенности в целях диагностики и оценки состояния суставов. Усовершенствование оптики позволило разработать артроскопы меньшего диаметра, но, к сожалению, они не всегда подходят для оперативных процедур.

Артроскопия наиболее эффективна в случаях внутрисуставных травматических повреждений. Можно подрезать обломки менисков и хрящей, соединить разорванные передние крестообразные связки (ПКС) и провести пересадку мягких тканей и хряща (см. рис. 2).Очищение коленного сустава при остеоартрите (как правило, путем промывания сустава большими объемами жидкости) проводится уже много лет, но исследований, устанавливающих эффективность этого метода, не проводилось.Однако при наличии механических повреждений, например истинного блока, обусловленного кусочками менисков, таким способом удается успешно удалять фрагменты. С помощью артроскопии удаляют синовиальные хондроматозные фрагменты.Может развиться постартроскопический синовит, требующий лечения в течение двух-трех месяцев. Однако особенно важна артроскопия в установлении диагноза пигментного виллезонодулярного синовита, а артроскопическая синовэктомия в сочетании с радиоактивной (иттрий-90) синовэктомией улучшает исход в случае этой локализованной опухоли [8]

Остеохондральные трансплантаты, трансплантаты мягких тканей и хрящейДля восстановления дефектов хрящей, костей и мягких тканей, таких как ПКС, используют различные трансплантаты. Из-за нехватки аутохрящей и менисков применяют остеохондральные аллотрансплантаты. Хорошие результаты получены при восстановлении посттравматических дефектов свежими трансплантатами, но использование свежезамороженных или свежевысушенных трансплантатов дает вполне сравнимые результаты и практически более удобно.Такие трансплантаты используются для замены иссеченных участков при остеохондрите и аваскулярном некрозе бедренного мыщелка.Аллотрансплантатов мягких тканей и костей, в отличие от других органов, достаточно, но и здесь требуется тщательный тканевой подбор и контроль инфицирования.Ксенотрансплантаты (полученные от похожих на нас видов животных, как правило, от свиней) и синтетические материалы используются для восстановления ПКС (см. рис. 3), но предпочтительнее все же трансплантаты, взятые из мягких тканей, таких как широкая фасция бедра и связка надколенника

Многообещающим альтернативным методом, который пока еще проходит лабораторные испытания, является культивирование аутологичных хондроцитов in vivo с использованием факторов роста и искусственных матриц и последующее их использование в качестве трансплантатов. Остеотомия.Метод дает хорошие результаты при тщательном отборе пациентов — ими должны быть молодые люди, ведущие активный образ жизни, с невоспалительным артритом и сохранившимся надколеннобедренным участком.Большую часть таких операций составляет вальгусная остеотомия проксимальной части большеберцовой кости. До некоторой степени остается неясным, что способствует успеху операции, но повреждающая нагрузка может стимулировать развитие волокнистой хрящевой ткани на ненагруженной стороне.

Недавно были достигнуты немалые успехи в получении изображений костно-мышечной системы. Главным образом они связаны с ультразвуковой и МРТ-визуализацией.

Ультразвук. Усовершенствование ультразвуковых методик привело к появлению датчиков с высокой разрешающей способностью. Стало возможным получать изображения в реальном времени, проводить четкую визуализацию поверхностных мягких тканей, таких как сухожилия, связки и области имплантации (см. рис. 4).
Более глубокие мягкие ткани, хрящи и даже кости также поддаются визуализации, но с меньшим разрешением. Особенно полезен ультразвук для визуализации скопления жидкости позади коленного сустава.

Главными преимуществами ультразвука являются низкая стоимость исследования, безопасность и возможность использования портативных аппаратов дома или в клинике. На самом деле многие ревматологи и ортопеды-хирурги Европы и Америки используют диагностическое ультразвуковое сканирование в дополнение к физикальному обследованию во время обычного приема пациента.
Магнитно-резонансная томография. Около трети всех МРТ-исследований относится к исследованиям костномышечной системы, что доказывает информативность и целесообразность использования нового метода для визуализации этих тканей.Главным преимуществом МРТ является получение анатомически подробных трехмерных изображений большинства тканей, а также данных об их функционировании на основании использования различных последовательностей сканирования (см. рис. 5).При использовании различных последовательностей необходим разный подход к анализу информации: Т1-изображение дает яркий сигнал от жировой ткани, а Т2 — от воды. Другие методики позволяют получать одновременно анатомические и функциональные данные.

1. Артропластика колена может считаться эффективной операцией; при тщательном отборе пациентов общее количество сохранившихся протезов в течение 5-10 лет после операции составляет 97%. Прогноз у пациентов с ревматоидным артритом благоприятнее, чем у больных остеоартритом, у которых он в свою очередь лучше, чем у страдающих посттравматическим артритом.
2. Проблемы с надколенником — самая частая причина неудачи при тотальной артропластике колена.
3.Сепсис наблюдается достаточно редко, но рассматривается как возможное серьезное осложнение .
4. У полных пациентов наиболее высока вероятность послеоперационных осложнений.
5. Артроскопия наиболее эффективна в случаях внутрисуставных травматических повреждений. Можно подрезать обломки менисков и хрящей, соединить разорванные передние крестообразные связки и провести пересадку мягких тканей и хряща.
6. Современные ультразвуковые методы позволяют получить четкие изображения поверхностных мягких тканей — сухожилий, связок и имплантатов. Более глубокие мягкие ткани, хрящи и даже кости также поддаются визуализации, но с меньшим разрешением. Особенно полезен ультразвук для визуализации скоплений жидкости позади коленного сустава.